遺傳咨詢第二期｜DMD何時(shí)能夠治療？遺傳PKU需要監(jiān)測哪些指標(biāo)？三代試管需要多少錢？第二期

　　在遺傳咨詢講座第二期中，我們很榮幸地邀請到了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院張軍玉博士、咨詢浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院遺傳代謝科的第期第期童凡主任和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)前診斷中心的韓瑾主任，上一篇文章為大家整理了主講人張軍玉博士的時(shí)能試管少錢講座內(nèi)容“如何讓基因檢測幫助你生育健康寶寶”，本文將帶大家回顧11月26日晚20點(diǎn)第二期講座的夠治答疑內(nèi)容。

　　[*注：《遺傳咨詢第二期｜張軍玉博士：如何讓基因檢測幫助你生育健康寶寶》點(diǎn)擊即可跳轉(zhuǎn)閱讀；第三期遺傳咨詢講座將于今晚20點(diǎn)開始，需監(jiān)需多精彩不容錯(cuò)過！標(biāo)代《科普講座｜第三期：手把手教你看懂基因檢測報(bào)告》點(diǎn)擊查看詳情]

　　圖片：主持人韓瑾主任和特邀嘉賓童凡主任的遺傳個(gè)人簡介

　　第二期遺傳咨詢科普講座答疑回顧

　　01第一個(gè)病種就是進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良。

　　童凡?兒科主任：對于這一疾病，咨詢我想強(qiáng)調(diào)的第期第期是“防重于治”。進(jìn)行性肌營不良分為DMD（杜氏肌營養(yǎng)不良）和BMD（貝氏肌營養(yǎng)不良）兩種，時(shí)能試管少錢因?yàn)楝F(xiàn)在國內(nèi)一級防控、夠治二級防控、需監(jiān)需多三級防控都在不同的標(biāo)代地方進(jìn)行，包括我們浙大兒院在內(nèi)的遺傳很多醫(yī)院都已經(jīng)開展了DMD的新生兒篩查，目的是可以幫助一部分家庭避免出生DMD患者。但根據(jù)浙江新篩數(shù)據(jù)來看，由于該疾病新發(fā)變異和嵌合非常高，甚至超過40%，所以一級防控和二級防控都很難避免。

　　就治療而言，DMD是遺傳病之中具有標(biāo)桿意義的疾病。很多家長都在咨詢關(guān)于何時(shí)能夠有效治療的問題，但我想強(qiáng)調(diào)的是，DMD是可治療性的遺傳疾病，不僅有基因療法，還有藥物療法。我能夠理解患者家屬所面臨的困境，其實(shí)從問卷收到的問題來看，48到52、48到49、45到52這些位點(diǎn)，甚至包括無義突變，都有FDA已批準(zhǔn)的藥物療法進(jìn)行治療，因?yàn)閲鴥?nèi)罕見病療法的可及性比較差，所以我呼吁大家多關(guān)注療法試驗(yàn)招募信息。而DMD的基因療法可以用“日新月異”來形容，而且基因療法肯定是優(yōu)于藥物療法的，但費(fèi)用過于高昂，動輒幾十萬上百萬，并非所有家庭都能夠承擔(dān)。

　　我需要特別說明的藥物療法就是“糖皮質(zhì)激素”的藥物治療。從指南上講，糖皮質(zhì)激素治療的時(shí)機(jī)是三周歲，在糖皮質(zhì)激素治療之前還需要做好準(zhǔn)備工作。第一就是預(yù)防接種一定要完成，因?yàn)樵谟昧颂瞧べ|(zhì)激素之后，預(yù)防針就不能夠再打了；第二要加強(qiáng)維生素D的補(bǔ)充，因?yàn)榧に乜赡軙斐晒琴|(zhì)疏松。不少家長對激素療法心存恐懼，認(rèn)為副作用太多，但如果真正地去了解過這一疾病，了解了預(yù)后，其實(shí)你會發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素療法是非常值得的，包括白內(nèi)障在內(nèi)的不良反應(yīng)也只是輕度的，但疾病本身是進(jìn)行性的，如果不加干預(yù)則會發(fā)展成為重癥疾病。

　　第二種藥物就是“地夫可特”，相對而言療效相近，但不良反應(yīng)相對少一些。但家屬所面臨的最大困境就是費(fèi)用問題，因?yàn)橹委熧M(fèi)用大概100萬元/年。

　　該疾病最主要的治療花費(fèi)還是在康復(fù)方面。

　　綜上所述，早期診斷還是很有必要的。早期進(jìn)行家庭遺傳咨詢，如果家庭之中有先證者，那么至少是要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的；如果媽媽有姐妹的話，也要進(jìn)行位點(diǎn)檢測，如果攜帶的話，該疾病男性患病概率是50%。男性不攜帶致病基因，女性攜帶是50%的風(fēng)險(xiǎn)，但女性有約17%，或者15%至20%罹患心臟類疾病的風(fēng)險(xiǎn)。除此以外，早期診斷對護(hù)理也有很大幫助，就比如孩子應(yīng)該避免外傷、預(yù)防接種、鈣劑補(bǔ)充、鼓勵游泳類避免地心引力的運(yùn)動等。

　　BMD實(shí)際上是相對比較輕的進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良類型。但糖皮質(zhì)激素療法并沒有那么明確，如果是就DMD治療而言，有研究表明在使用糖皮質(zhì)激素之后，患者所有癥狀可以往后延5至10年，可以明顯地改善生活質(zhì)量；而BMD根據(jù)癥狀輕重來看差異更大，但對患者的壽命影響并不大。根據(jù)常規(guī)的隨訪來看，BMD已經(jīng)有60多歲的患者，所以我想傳達(dá)給家屬們的話就是：我們要學(xué)會與疾病共存。

　　02第二個(gè)病種就是苯丙酮尿癥和四氫生物蝶呤缺乏癥。

　　童凡?兒科主任：實(shí)際上，這兩種疾病已經(jīng)是串聯(lián)質(zhì)譜常規(guī)篩查的病種項(xiàng)目，可以統(tǒng)稱為高苯丙氨酸血癥（hyperphenylalaninemia，HPA）。當(dāng)孩子苯丙氨酸持續(xù)高于正常范圍，但在正常飲食的情況下小于360mg/dl，這組疾病的患者不需要治療，被稱作輕癥的高苯丙氨酸血癥。此外，其他的苯丙酮尿癥又分為輕和重。

　　不少家屬都在關(guān)心復(fù)檢時(shí)間。我需要強(qiáng)調(diào)的是，該疾病剛確診且指標(biāo)很高的情況下，要求每周復(fù)查，調(diào)整飲食，最終必須控制在理想范圍內(nèi)。達(dá)到理想范圍后，一周歲內(nèi)，約每兩周復(fù)查一次，一至三歲平穩(wěn)的情況下，每月至少復(fù)查一次。

　　至于飲食喂養(yǎng)，這屬于個(gè)性化的問題，關(guān)鍵取決于PH酶的活性，因?yàn)樗鼘ζ胀ㄊ澄锏哪褪苄允遣煌模砸綄？频倪z傳代謝醫(yī)生處進(jìn)行咨詢，為孩子制定具體方案，再通過苯丙氨酸的檢測值來進(jìn)行微調(diào)。

　　其實(shí)在確診PKU與四氫生物蝶呤缺乏癥之后，我所接觸到的患者至少有一半以上他們的智力水平都處于正常范圍。早期篩查的PKU患者也有已經(jīng)上了大學(xué)的，國外也有不少成功案例，所以我希望大家不必對該疾病心存恐懼或過于焦慮。

　　至于治療方法，目前PKU已經(jīng)有了新的療法，比如PAL酶療法，不少患者都已經(jīng)在美國進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，PAH酶療法也已經(jīng)進(jìn)入了臨床試驗(yàn)。所以總體而言，苯丙酮尿癥和四氫生物蝶呤缺乏癥都是屬于可治療性疾病。

　　四氫生物蝶呤缺乏癥的治療方案略有不同，以前被稱作“惡性PKU”，主要是通過藥物治療。可能它的俗稱會讓人產(chǎn)生恐懼感，但實(shí)際上現(xiàn)在已經(jīng)有三種可治療藥物了，且隨訪結(jié)果表明50%以上患者的預(yù)后是很不錯(cuò)的。

　　至于其他家屬還問道關(guān)于監(jiān)測指標(biāo)的問題，如果是苯丙酮尿癥，我們主要是監(jiān)測苯丙氨酸，每半年至一年去監(jiān)測酪氨酸。如果是四氫生物蝶呤缺乏癥，就需要監(jiān)測苯丙氨酸、褪黑素和催乳素，但由于裉黑素和催乳素的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)本身不穩(wěn)定，所以主要還是根據(jù)苯丙氨酸和臨床來判斷。

　　[*注：關(guān)于串聯(lián)質(zhì)譜常規(guī)篩查：串聯(lián)質(zhì)譜是遺傳病篩查檢查，這種檢查主要是排除一些遺傳代謝性疾病，如果檢查異常，可能要進(jìn)一步檢查或復(fù)查，具體還是要結(jié)合孩子的癥狀表型進(jìn)行分析]

　　03第三個(gè)病種是兒童交替性偏癱。

　　童凡?兒科主任：我借此向大家推薦兩位非常有影響力的教授，一是北京婦兒的張?jiān)氯A教授，二是上海復(fù)旦的王毅教授，他們在領(lǐng)導(dǎo)一組全國規(guī)模最大的兒童交替性偏癱案例，做了很多臨床診治、科研方面的工作，所以有這方面需求的可以求助于他們。

　　04第四個(gè)病種是合并型甲基丙二氨酸血癥。

　　童凡?兒科主任：CBLC缺乏所導(dǎo)致的甲基丙二氨酸血癥在中國人群當(dāng)中占了80%左右，目前國際療法已經(jīng)進(jìn)入了臨床試驗(yàn)，國內(nèi)動物試驗(yàn)階段也正在進(jìn)行。同時(shí)，它也是我們串聯(lián)質(zhì)譜常規(guī)篩查的病種項(xiàng)目，自從篩查了之后，幸運(yùn)的是CBLC缺乏癥的患者預(yù)后獲得了極大的改善。

　　主要治療藥物是羥鈷氨素，這是一種進(jìn)口維生素B12針，我想要強(qiáng)調(diào)的是，如果你確診了CBLC型的甲基丙二氨酸血癥，那么就一定要用進(jìn)口的羥鈷氨素，國內(nèi)氰鈷氨素或口服的甲鈷氨素效果都并不理想。孩子可能早期沒有臨床表現(xiàn)，但要兼顧孩子短期的治療情況和長期的預(yù)后。

　　05第五個(gè)病種是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是否有國家的補(bǔ)貼？

　　童凡?兒科主任：我上述所提及的病種，包括DMD在內(nèi)的都是屬于國家有資助的病種，就比如中國出生缺陷基金會，只要孩子家庭符合貧困家庭，填寫文檔并就近醫(yī)院進(jìn)行申請就可以獲得1萬塊補(bǔ)助，這個(gè)補(bǔ)助是用于患兒在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診斷和治療的。我們醫(yī)院的遺傳代謝科辦公室也會很歡迎患者。

　　06已有DMD先證者和腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良患兒能否保證通過第三代試管嬰兒出生的孩子一定正常？

　　張軍玉?博士：這兩種疾病本來都是通過X連鎖隱性遺傳的，如果女性攜帶者生育，男性新生兒患病率是50%。通過第三代試管嬰兒技術(shù)，我們可以挑選那些不攜帶DMD致病基因突變的胚胎引入子宮，而其他情況我們則無法預(yù)見，

　　健全群體也有突發(fā)變異的概率，所以也并不能夠完全排除。再者，沒有任何一項(xiàng)技術(shù)是百分之百排除的，所以我個(gè)人建議你一定要去做產(chǎn)前的基因診斷。

　　07第三代試管大概多少錢？

　　韓瑾?產(chǎn)科主任：因?yàn)樽罱鼉r(jià)格都在下降，所以據(jù)我個(gè)人的了解是8萬元以內(nèi)，成功率比較高，性價(jià)比也可觀。

　　08據(jù)說進(jìn)行過產(chǎn)前絨毛取樣就無法做WGS，真的嗎？為什么?

　　韓瑾?產(chǎn)科主任：據(jù)我個(gè)人所知，這是可以取樣的，但問題的核心可能更關(guān)注是否有必要進(jìn)行WGS檢測。

　　首先，我們要肯定的產(chǎn)前診斷一定要清晰、準(zhǔn)確的前提下我們才會做胎兒的產(chǎn)前診斷。但如果是羊水絨毛檢測，通常是先證者缺失的情況下，或者我們就目前的胎兒發(fā)現(xiàn)了某些如結(jié)構(gòu)缺陷在內(nèi)的異常、高度懷疑有遺傳病的情況下才會進(jìn)行。

　　韓瑾主任寄語