日常工作中,試管幾乎每個懷孕早期的嬰兒移植孕媽都會做血HCG和孕酮檢測,有不少檢測結果是胚胎“孕酮低”,這時孕媽會很擔心:“聽說孕酮低會流產呢,后孕黃體要不要用黃體酮保胎?酮低酮保胎”

孕媽24歲,第一次懷孕,不用懷孕5周左右后抽血檢測HCG和孕酮,試管發現“孕酮低”,嬰兒移植為38nmol/L,胚胎怕流產吃上了黃體酮,后孕黃體服藥時孕酮升高,酮低酮保胎不服藥時又降低,不用但HCG一直很好,試管也沒有陰道出血,嬰兒移植孕7周時做B超提示胎兒大小與孕周相符,胚胎看到胎心搏動,孕9周時HCG183000IU/L。孕10周時她到我門診來開黃體酮,我跟她說胎兒發育正常,HCG水平也高,不必再吃黃體酮,但她不放心,堅持要用藥。
這個時候,醫生會給出兩種處理方案:
一是給用黃體酮。孕媽保胎心切,大多數孕媽本人的意愿是要用藥保胎的,醫生開上處方,簡單。
二是建議回家觀察。這需要做大量細致的解釋,而且不一定為孕媽所理解,很可能講了半天她還是要用藥,給藥了,沒什么影響,大不了多花幾個錢;不給藥,萬一流產了,說不定惹上醫療糾紛......
孕酮低會引起流產嗎?懷孕早期,卵巢分泌大量的雌激素和孕激素,雌激素使子宮內膜增厚,子宮血運增加,子宮平滑肌細胞增大;孕激素(孕酮)使子宮內膜蛻膜化,使子宮松弛和血管擴張,為胚胎種植和發育提供營養豐富的基地,并誘導母體產生免疫保護機制,避免胚胎被母體“排斥”,因此起到“安胎”作用。
孕6周前,孕酮由卵巢黃體產生,孕6周以后黃體分泌的孕酮量逐漸減少,而胎盤開始分泌孕酮,孕10-11周以后孕酮由胎盤產生。
懷孕期間,孕酮值是不斷變化的。在孕6-10周孕酮基本處于一個平臺期,在孕7-9周時還會出現生理性的下降,然后再回升。孕7-9周是孕酮由黃體分泌逐漸過渡到由胎盤分泌的階段,會有過渡不平衡的情況,有時會有少量出血,但對胚胎沒有影響。
下圖是孕酮在孕早期各孕周中的變化:

橫坐標為孕周,縱坐標為孕酮值ng/ml,1ng/ml=3.18nmol/L
另外,孕早期孕酮的分泌呈脈沖性,在一天的24小時中波動也很大,有時可以低至5ng/ml(相當于15.75nmol/L)。
下圖是一天中孕酮的波動(前一天18:00~次日18:00):

中間橫坐標為時間,下半圖縱坐標為孕酮值
所以,即使測到孕酮值低,也并不能預示會流產。
反過來,也不是所有的流產都會出現孕酮低。有一組研究數據是,在孕早期出血懷疑先兆流產的孕婦中,有15%左右的孕婦孕酮值是正常的。
那么所有的孕酮低都是正常的嗎?
也不是。
黃體功能不全。即排卵后黃體分泌孕激素不足,或持續時間不夠,此時會影響受孕或容易流產。
診斷黃體功能不全的方法有基礎體溫監測、黃體中期孕酮檢測、子宮內膜活檢等。這些檢查都在懷孕前進行,詳細的監測診斷方法我們下次再討論。
胚胎本身不好。當胚胎存在染色異常時,就不能正常發育,會出現空孕囊、退化等情況,這時胎盤的形成也受到影響,上面說了孕6周以后,胎盤逐漸替代黃體產生孕酮,如果胎盤功能不好,孕酮自然就低了。因此,如果8-10周孕酮低,這不是流產的原因,而是胚胎發育不良,或停止發育的結果。
孕酮低要補黃體酮保胎嗎?從以上分析可以得出,孕早期孕酮低有3種情況,一是正常的波動;二是黃體功能不全;三是胚胎本身有問題,孕早期流產60%以上是胚胎問題引起的。
第一種情況不需要用藥保胎,第三種情況保了也沒有用,只有第二種情況使用黃體酮才會對保胎有好處。還有一些情況,如孕媽有糖尿病、胰島素抵抗、甲狀腺功能減退等問題,或有排卵障礙經促排卵治療,或輔助生育等等,也會有黃體功能不足的情況,可以適量補充黃體酮“保胎”觀察。
那檢測出孕酮低,我們如何來判斷屬于哪種情況,如何確定要不要補黃體酮呢?
孕酮低補黃體酮,說到底是為了防止流產。但如上所述,孕酮測定并不是孕期預測流產的可靠指標。
早孕期監測胚胎是否發育正常、是否可能流產,需要結合孕周、臨床癥狀、HCG、孕酮和B超檢查來綜合判斷。在HCG、孕酮、B超三項檢查中,HCG值及升高速度比孕酮值的預測價值更高,而孕6-8周后B超看到胎心是最準確的評估標準。

不同階段的胚胎發育監測
而且,胚胎生長發育是一個過程,需要時間來觀察。
孕酮低,要不要用黃體酮保胎?
如無陰道出血,或少量陰道出血,無腹痛;HCG持續升高,每2天翻一倍;孕6-8周B超檢查看到胎心搏動,說明正常妊娠,不需要補黃體酮保胎。
如陰道出血多,或明顯下腹痛;HCG升高緩慢,或不升反降;B超提示宮內胚胎發育與孕周不符,或孕6-8周未見胎心,或曾有胎心后來消失了,要考慮流產難以避免,保胎沒有意義。
如B超檢查提示宮外孕,則不能保胎。
以下情況考慮用黃體酮保胎:
?出現先兆流產的。出血少量陰道出血,伴或不伴有下腹痛,HCG升高基本正常,B超提示宮內胚胎發育與孕周相符,孕7-8周后看到胎心搏動。如保胎過程中陰道出血增多,排出妊娠物,或HCG不升高或下降,或B超提示胚胎不再繼續發育、孕6-8周未見胎心,或胎心消失,則先兆流產發展為難免流產,停止保胎,做清宮。
?孕前有黃體功能不全,或患有甲狀腺功能減低、胰島素抵抗等可能引起黃體功能不足的疾病的。
?有復發性流產史再次懷孕的。發生2次及以上自然流產稱為復發性流產。有復發性流產史的孕媽,即使孕酮不低,也考慮使用黃體酮。
?通過促排卵治療、輔助生育等助孕手段懷孕的,即使孕酮不低,也要使用黃體酮。
關于孕酮的那些事兒?大多數流產是胚胎本身的問題引起的,與孕酮無關。
?孕酮值在孕期有波動,它不是預測流產的可靠指標,孕期常規監測孕酮的價值不大。
?黃體功能不全、先兆流產、有復發性流產史、經助孕懷孕的,用黃體酮有保胎作用。
?對于“孕酮低”用黃體酮“保胎”成功的,很大部分是因為胚胎本身沒有問題,即使不用黃體酮,也照樣正常妊娠。
?如果你因為“孕酮低”而產生了很大的心理壓力,用上黃體酮也無妨,起個安慰劑的作用也不錯。
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